고의사고 보험사기, 처벌과 보험금은 어떻게 되나요?

어디서부터 보험사기행위가 되나요?

「보험사기방지 특별법」 제2조 제1호는 보험사기행위를 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위로 정의합니다. 고의로 사고를 내는 경우만 가리키는 문언이 아니라, 발생과 원인과 내용이라는 세 갈래가 나란히 놓여 있습니다.

세 갈래를 사고 상황에 대응시키면 이렇게 갈립니다. 발생은 일어나지 않은 사고를 있었던 것처럼 꾸미는 쪽, 원인은 사고가 실제로 있었지만 어떻게 일어났는지를 사실과 다르게 알리는 쪽, 내용은 사고와 손해 자체는 있으나 그 범위를 부풀리는 쪽입니다.

같은 법 제3조는 보험사기행위의 조사·방지 및 보험사기행위자의 처벌에 관하여 다른 법률에 우선하여 이 법을 적용한다고 정합니다. 「형법」의 사기죄가 함께 문제 되더라도 조사와 처벌의 출발점은 이 법이 된다는 뜻입니다.

이 글이 대조한 법령 판은 「보험사기방지 특별법」 2025년 10월 1일 시행판(법률 제21066호)과 「보험사기방지 특별법 시행령」 2024년 8월 14일 시행판입니다.

처벌 수위는 어떻게 되나요?

제8조 제2항은 제1항 제1호의 경우 징역형과 벌금형을 병과할 수 있도록 하고, 제11조 제2항은 가중처벌 사안에서 보험사기이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있도록 합니다. 제16조는 제11조를 위반하여 처벌받은 사람에 대하여 「특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률」 제14조를 준용한다고 정합니다.

조문 배치에서 눈에 띄는 지점이 두 군데 있습니다. 알선·유인·권유·광고에 보험금을 실제로 취득한 경우와 동일한 법정형이 붙어 있다는 점, 그리고 제10조가 미수범을 처벌 대상에 넣어 보험금이 아직 지급되지 않은 단계에서도 문제가 될 수 있다는 점입니다.

고의사고가 의심되면 누가 어디에 알리나요?

법은 두 개의 통로를 나눠 두었고, 둘의 성격이 다릅니다. 제4조는 보험회사가 보험계약자등의 행위를 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우 금융위원회에 보고할 수 있다고 정합니다. 제6조 제1항은 금융위원회, 금융감독원, 보험회사가 같은 근거가 있는 경우 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다고 정합니다.

요건은 같은데 문장 끝이 갈립니다. 제4조는 할 수 있다는 재량이고, 제6조는 하여야 한다는 의무입니다. 제6조 제2항은 고발이나 수사의뢰를 한 경우 해당 보험사고와 관련된 자료를 수사기관에 송부하도록 덧붙입니다.

「보험사기방지 특별법 시행령」 제2조는 제4조의 보고를 금융위원회가 정하여 고시하는 서식에 따라 문서나 전자기록매체 등으로 하도록 하고, 보험회사의 명칭, 보고대상 행위가 발생한 날짜 및 장소, 관련자, 행위의 내용을 적게 합니다. 같은 영 제4조는 그 보고의 접수를 금융감독원장에게 위탁되는 업무로 열거합니다.

여기서 확인해 둘 한계가 있습니다. 이 법이 정한 보고와 고발의 주체는 보험회사와 감독기관이고, 사고 당사자인 개인이 금융위원회에 직접 보고하는 절차를 이 법이 따로 두고 있지는 않습니다. 개인이 수사기관에 고소하거나 고발하는 일반 절차와는 층위가 다릅니다.

조사 중이라는 이유로 보험금을 미룰 수 있나요?

원칙적으로는 할 수 없습니다. 제5조 제2항은 보험회사가 대통령령으로 정하는 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하여서는 아니 된다고 정하고, 제15조 제1항 제1호는 이를 위반한 보험회사에 1천만원 이하의 과태료를 부과하도록 합니다. 과태료는 같은 조 제2항에 따라 금융위원회가 부과·징수합니다.

예외를 정한 자리가 「보험사기방지 특별법 시행령」 제3조이고, 허용되는 범위가 호마다 다릅니다.

제2호 뒤에는 이 경우 보험금의 지급을 지체하는 경우로 한정한다는 문장이 붙어 있습니다. 보고나 수사의뢰를 했다는 사정만으로 지급을 거절하거나 금액을 깎는 것까지 정당화되지는 않는 구조입니다.

제3호에는 단서가 달려 있습니다. 보험회사가 부당하게 보험금의 지급을 지체하거나 보험금의 감액 합의 또는 보험금 청구권의 포기를 유도하기 위한 목적으로 소를 제기하거나 조정을 신청한 것으로 인정되는 경우는 제외됩니다. 소송이나 조정 신청이 있었다는 사실 자체가 아니라 그 신청의 목적이 판단 대상이 된다는 뜻입니다.

제5조 제1항은 보험회사가 조사 과정에서 보험계약자등의 개인정보를 침해하지 아니하도록 노력하여야 한다고 별도로 정합니다. 치료비 지급이 실제로 끊기는 국면에서 무엇이 달라지는지는 보험사 지불보증이 중단됐을 때의 치료비 처리에서 따로 다룹니다.

조사에는 어떤 자료가 동원되나요?

제5조의3 제1항은 금융위원회가 관계 행정기관, 보험회사, 대통령령으로 정하는 기관·단체에 조사에 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있도록 합니다. 「보험사기방지 특별법 시행령」 제3조의2 제1항이 그 기관을 열거하는데, 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원, 국민연금공단, 근로복지공단, 자동차손해배상진흥원, 한국교통안전공단이 들어 있습니다.

자료의 종류를 정한 같은 영 제3조의2 제2항에는 자동차 사고와 직접 맞닿는 항목이 있습니다. 제3호는 「도로법」 제2조 제1호에 따른 도로에서의 자동차 사고와 관련하여 도로교통정보체계로 관리되는 정보 중 폐쇄회로 텔레비전 영상정보를 들고, 제8호는 택시 운행정보 관리시스템으로 처리된 자료를 듭니다. 제4호는 「산업재해보상보험법」의 요양급여와 장해급여 지급에 관한 자료를 포함합니다.

입원 기간이 쟁점이 되면 판단 주체가 따로 정해집니다. 제7조 제1항은 수사기관이 입원적정성 심사가 필요하다고 판단하는 경우 건강보험심사평가원에 심사를 의뢰할 수 있도록 하고, 제2항은 심평원이 심사 결과를 수사기관에 통보하도록 합니다. 2024년 2월 13일 신설된 제3항은 심평원이 심사 기준을 마련하도록 하며, 「보험사기방지 특별법 시행령」 제3조의3 제1항은 그 기준에 병력·건강상태 등 환자 개인의 특성과 입원치료의 유효성·필요성·의학적 타당성을 고려하도록 합니다. 같은 영 제3조의3 제2항은 기준을 마련하거나 변경하면 심평원 홈페이지에 공고하도록 합니다.

의뢰의 주체가 수사기관이라는 점은 실무에서 혼동되기 쉬운 자리입니다. 보험회사가 입원이 과하다고 보는 것과 이 법이 정한 입원적정성 심사는 같은 절차가 아닙니다.

제12조는 조사업무에 종사하는 사람이나 종사했던 사람이 직무수행 중 취득한 정보나 자료를 타인에게 제공·누설하거나 직무상 목적 외의 용도로 사용하지 못하도록 하고, 제14조는 이를 위반한 경우 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금을 정합니다. 사고 경위를 다툴 자료를 어떻게 남겨 둘지는 블랙박스 영상의 제출처와 증거로서의 한계에서 정리했습니다.

보험사기 때문에 내 보험료가 올랐다면 어떻게 되나요?

고지를 받게 됩니다. 제7조의2는 보험회사가 자동차 사고와 관련된 보험사기행위로 자동차보험의 보험료가 부당하게 할증된 사실을 확인한 경우, 해당 보험계약자 또는 피보험자에게 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험사기 피해사실 및 후속 처리절차 등을 고지하여야 한다고 정합니다.

고지에 담겨야 하는 내용은 「보험사기방지 특별법 시행령」 제3조의4 제1항에 세 가지로 적혀 있습니다.

1. 자동차 사고와 관련된 보험사기행위로 자동차보험의 보험료가 부당하게 할증된 사실
2. 부당하게 할증된 자동차보험의 보험료를 환급받을 수 있다는 내용과 그 환급절차에 관한 사항
3. 보험료 산출 업무를 위하여 「보험업법」 제176조 제10항에 따라 음주운전 등 교통법규 위반 또는 운전면허의 효력에 관한 개인정보를 이용할 때 그 내용이 자동차보험사기로 인한 것임을 발견한 경우, 보험계약자 및 피보험자의 동의를 받아 해당 개인정보를 보유하고 있는 기관의 장에게 그 내용을 알릴 수 있다는 내용

같은 영 제3조의4 제2항은 이 고지를 서면, 전자우편 또는 휴대전화 등의 방법으로 하도록 합니다.

조문을 그대로 읽으면 확인의 계기가 보험회사 쪽에 놓여 있다는 점이 드러납니다. 고지 의무는 보험회사가 부당 할증 사실을 확인한 경우에 작동하고, 그 확인 이전 단계에서 가입자가 스스로 할증의 원인을 조회하는 절차를 이 조문이 정하고 있지는 않습니다. 보험금 지급과 정산이 어떤 순서로 흘러가는지는 자동차보험 대인·대물 처리 절차와 함께 보면 위치를 잡기 쉽습니다.

실제로 다쳤는데 경위를 다르게 적으면 어떻게 되나요?

다툼의 대상이 될 수 있습니다. 대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결이 이 문제를 다뤘습니다.

사안은 상해가 실제로 있었던 경우였습니다. 전동킥보드를 운행하다 넘어져 골절상을 입었는데, 보험금 청구 과정에서 상해 발생의 원인을 넘어져서 다침으로 기재하고 응급초진차트를 누락한 채 청구해 보험금을 받은 사실관계였습니다. 원심은 이륜자동차 운전 중 상해를 보장하지 않는다는 특별약관에 관하여 보험회사의 설명이 있었다고 볼 증거가 없다는 이유로 무죄를 선고했습니다.

대법원은 「보험사기방지 특별법」 제2조 제1호와 제8조를 확인한 뒤, 기망행위를 수단으로 한 권리행사의 경우 권리행사에 속하는 행위와 수단에 속하는 기망행위를 전체적으로 관찰하여 그 기망행위가 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 정도라면 권리행사에 속하는 행위가 사기죄를 구성한다는 법리를 들어, 원심판결을 파기하고 사건을 제주지방법원에 환송했습니다.

읽을 때 주의할 지점이 있습니다. 이 판결은 파기환송이어서 유죄가 확정된 결론이 아니고, 사안도 자동차보험이 아니라 상해보험 약관에 관한 것입니다. 다만 손해가 실제로 있었다는 사정만으로 청구 과정의 기재가 문제 되지 않는다고 단정하기는 어렵다는 점은 법리 차원에서 읽을 수 있습니다. 경위 자체가 다투어지는 유형이 어떻게 판단되는지는 비접촉 사고에서 과실이 인정되는 구조에서 함께 볼 수 있습니다.

무엇부터 확인하면 되나요?

확인할 지점은 통보 문서와 근거 조문 두 축으로 나뉩니다.

보험회사가 지급을 미루거나 깎았다면, 그 사유가 「보험사기방지 특별법 시행령」 제3조의 네 가지 중 어디에 해당한다고 설명하는지를 문서로 남겨 두는 방법이 있습니다. 제2호에 해당한다는 설명이라면 허용되는 조치가 지체로 한정되므로, 거절이나 삭감까지 함께 통보됐는지가 갈림길이 됩니다.

자동차보험료가 까닭 없이 올랐다고 느낀다면, 제7조의2에 따른 고지를 받은 적이 있는지, 받았다면 시행령 제3조의4 제1항 제2호의 환급절차 안내가 함께 왔는지를 확인하는 순서가 됩니다.

사고 경위가 다투어지는 상황이라면 청구서에 적은 발생 원인과 진료기록의 기재가 서로 어긋나지 않는지를 대조해 두는 편이 안전합니다. 제2조 제1호가 발생뿐 아니라 원인과 내용까지 나란히 적어 둔 이유가 여기에 있습니다.

판단이 갈리는 조건도 조문에 드러나 있습니다. 보험사기이득액이 5억원에 이르는지에 따라 적용 조문이 제8조에서 제11조로 옮겨가고, 입원 기간이 쟁점이면 수사기관의 의뢰가 있었는지에 따라 심평원 심사라는 별도 절차가 열립니다. 어느 쪽에 서 있는지에 따라 확인해야 할 문서가 달라집니다.

참고한 공개 자료: 보험사기방지 특별법 제2조 (국가법령정보센터), 보험사기방지 특별법 제5조, 보험사기방지 특별법 제5조의3, 보험사기방지 특별법 제6조, 보험사기방지 특별법 제7조, 보험사기방지 특별법 제7조의2, 보험사기방지 특별법 제8조, 보험사기방지 특별법 제11조, 보험사기방지 특별법 제15조, 보험사기방지 특별법 시행령 제3조, 보험사기방지 특별법 시행령 제3조의2, 보험사기방지 특별법 시행령 제3조의3, 보험사기방지 특별법 시행령 제3조의4, 대법원 2024도11951